摘要：
2024年4月下旬的一个早上，首都医科大学附属北京朝阳医院（下称“朝阳医院”）的会议室中，一家做医疗信息化的公司，正在应对来自院方的连环发问。在场的提问者，有来自医院各院区的信息中... 
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在场的提问者，有来自医院各院区的信息中心、医务处质控科、病案科、门诊办、绩效办、统计室、药学部的负责人。
“先不说外地，你们的系统有没有在北京任何一家综合医院上线？”朝阳医院信息中心副主任赵前前快速梳理着她的问题。
这次讨论会是为应对“国考”变化的一次前期准备。2024年国家三级公立医院绩效考核（下称“国考”）指标中，修订范围最大的一处是新增“肿瘤专业医疗质量控制”，涉及10个癌种的6项监测指标。
各家医院都在考虑是否需要新增系统，用信息化手段提升肿瘤治疗的质控水平。朝阳医院在“面试”的，正是潜在的技术供应商。
监管部门对医疗服务质量的考核指标日益繁多、复杂，“这么多的考核指标肯定不能同步提升，指标就像一根根针摆在那里，医务处要把这些针穿到一根线上。”分管医疗业务的首都医科大学附属北京胸科医院（下称“胸科医院”）党委委员、副院长李亮感受到，医务质控的任务越来越重。
近年来，信息化越发成为提升医疗质量控制的那根线。除了让医院的管理提升，另一方面，信息化正在改变医生的执业习惯，改变医疗管理中人和人的连接模式，考验技术和人的融合。
让医生重新适应
李亮曾收到北京胸科医院医保办反馈的一个问题病历：医院收治的一位肺癌患者，患上了糖尿病，还有合并感染症状，医生在病案首页主要诊断处填写的是“肺癌”。
按照以往的规范要求，主要诊断是最严重的疾病，这样填写并无不妥。但这名患者的肺癌手术、化疗都已经结束，此次入院主要是为了治疗糖尿病，用药、治疗均以此为主，按照新的标准，第一诊断应该是糖尿病。
随着电子病历管理的升级，每一个病历的第一诊断都对应着唯一的病案编码，以此为数据源头，决定了病案科的归档、医保的支付标准、医务处的质控考核等一系列工作。
如此判断，医生在病案首页“填错”了。填写标准的调整，只是电子病历改变医生行为习惯的一个小点，更多的挑战正在发生。
一开始，有些医生不愿接受改变，尤其是高学历的医生们会列出一系列理由，论证自己行为的合理性，适应信息化的新变化常被排在工作中不重要的位置。一位医院信息科人士曾为了让临床医护参加培训，“到处求爷爷、告奶奶，最后实在不行找到院长下了死命令大家才来参加。”
填写电子病历，几乎是提升医疗质控中，是需要医生调整、适应体现最集中的一部分。
“复制粘贴”就是不少医生写病历时的一个坏习惯，由于常见病的患者症状很多大同小异，一些医生干脆就复制粘贴，稍微改改就用，因此经常产生疏漏，就连男、女都有填错的。不少医院虽然三令五申医生改正，但总难以杜绝。
“我们干脆在系统中把复制粘贴功能禁用了。”赵前前介绍，朝阳医院在2013年开始电子病历系统建设，一方面医生可以利用系统已建好的专科专病模板进行病历书写，减少工作量。另一方面，将重要的个性化信息空出来，医生手动填写减少错误几率。
且随着系统间数据共享应用的推进，患者信息从入院办卡起就同步到各子系统中，个人信息也不会在诊治过程中再出现错误。
当然，也有一些还不够好的优化输给了“习惯”。朝阳医院也曾经试用过一个交接班模块，本意是便于医务管理，每次医护换班可以把患者的注意事项等交班内容填进去，接班的人随时查阅，责任划分清晰，行为留下痕迹。
但赵前前发现，大家一直都是几句话就交接完了，尤其有时候时间很紧张，再让医护专门输入到系统里反而变麻烦了，所以这个系统就没什么人用，最终暂缓没上。随着语音输入和人工智能等技术在医疗行业的应用，未来还有更多推进新功能的可能。
绩效考核作杠杆
在改变医生的同时，管理医生也变得不一样了。
以往朝阳医院医务处周末集体加班是常事，病案室加上质控办的几个人，要面对医院每天上百例的出院病例，在医生休息的周末成了“赶进度”的最好时机。
可即便加班加点，也只能根据经验重点抽查常出问题的科室病历，也没有时间能够充分阅读病历全文，选择关键的几处，质控难免有限。
随着朝阳医院的系统升级，如今AI审核已经能够及时覆盖全部病历审核，做到过程级的内涵质控，人工对查出的问题复核，重点处理就可以了。医生也不再抱着不会被抽查到的侥幸心理应付病历。
“医生虽然是学历最高、最聪明的人，但是负责写病历都是基层的、进修的、轮转的、实习的人，电子病历结构化、标准化就能够帮助医生提高病历书写水平，使医院整体医疗质量得到改进。”赵前前说。
医生的每一个行为最终都转化成数字，呈现在管理者的电脑屏幕上。
以前总让医务处头疼的还有一件“小事”，医院早上第一台手术开台总是晚，比如规定八点开始，有的主刀医生八点半、九点才来有，医生也总有理由，有着急的病人他不得不处理等。
朝阳医院的手术管理系统上线后，12个手术间的数据一目了然，院长、医务处、科室主任随时都能查阅：术者是谁，什么时间进去的。赵前前表示，“一次临时有事可以理解，但如果迟到的总是你，数据一看便知。后来，第一台手术推迟的现象几乎就没有了。”
真正用数据推动管理，绩效考核是最好的撬动杠杆。
为了提升病历质控，北京胸科医院从2022年开始将病历首页的准确度和归档及时性纳入了绩效考核，比如病人出院24小时内，医生必须整理完病历并由病案室归档。
“医生没有按时交病历，肯定是要受处罚的，监督医生也是病案室的责任，两者一并接受考核。”李亮认为管理要奖惩并重，“工作完成好的医院大会要表扬，违规的也在大会上批评。有时候公开通报，可能比罚钱的效果好。”
朝阳医院在推进门诊病历电子化的时候，也是由门（诊）办将其纳入医生绩效考核后，一些不愿意用电脑的医生才快速转变了。
到2024年推进的薪酬绩效改革时，朝阳医院同样也使用系统数据作为支撑。“以前一些临床的操作流程都被大家忽略了，谁开单、谁执行、谁跟进都是模糊的，中间就可能出纰漏，现在每一个操作都对应工作量，直接影响绩效工资，大家都特别关心每个操作节点在系统的录入。”赵前前说。
从被动接受到主动提要求
在医院的医务处工作，以往只需要懂医疗业务就可以。在信息化不断升级中，对医务管理工作人员的管理能力，尤其是数字化管理能力提出了新标准。
“坦率的说，医院系统能提供成千上万个指标，如何使用数据来管理医疗业务，真的是边实践边摸索的，理论培训课程也就能学到一些皮毛，更多的要在工作实践中探索。”李亮已经习惯了在电脑上切换不同系统，来掌握临床的运转情况，他希望未来所有的数据能呈现在一个系统里，医院的任何一个异常指标都能随时提醒，并且可以在手机上查看。
随着信息系统在管理上的功能逐渐展现，医院各部门对其的态度也发生转变。
最初，信息科需要逐个部门向同事们“安利”各类信息化系统，后来，医院管理部门为应对各级考核着急推各类系统，现在，已经转变为智能和临床的业务部门主动提需求和想法，希望信息科能实现。
赵前前对这一转变深有体会。“朝阳医院每周二上午的电子病例例会已经持续了十几年，会上，医政部门会提出临床及管理上遇到的问题和需求，我们与相应软件系统供应商沟通确定解决方案并及时反馈改造的时间计划及进度，大家都分享在其他医院了解到的新应用，互相支持、互相配合。”
如电子病历系统中，妇产科的系统具有特殊性，其他科室的病人在门诊住院是分离的，但孕产妇的产程准备是从门诊就开始，一直连到住院的。其他科室医生和护士都是分别填写病历相关内容，但是助产士作为护士记录的内容必须和医生填写在一张表上。院级的电子病历系统不能满足产科在医疗流程和管理要求上的特殊性。为此，朝阳医院新增了一个产科电子病历系统。
同样的，24小时连轴转的急诊，因时间特殊性等原因，也建设专门的急诊专科电子病历系统。赵前前认为，“随着医疗各专业流程和管理的细化，临床对信息化的需求也会向专科化发展。
赵前前接下来的一项工作就是要推进电子签名应用，“临床医生已经苦于这个问题挺久了，按照上级部门的要求，患者手术前的知情同意书必须是手写挺长的一段话，然后再签字。无线的签名板，可以随处移动，一键带入手写内容，签字按手印都可以，医生们都等着用呢。”
为了加强临床和信息化管理的融合，下一步李亮打算让各科室中层的主诊医生到病案室轮岗，让他们参与到病案质量监管里。
现在国家在推进检查检验结果的互通互认，“如果未来信息化发展到电子病历互通，每一个医生写的病历就会随着患者转到任何一家医院。医生的水平、医院管理的水平都更加透明，高下立见。”李亮说。{内容随机加粗}{/内容随机加粗}
